医療ミスで患者を死なせた看護師が医療事故についての講演活動（海外の反応）

お頭

いいかい、よく聞きな。かつて看護師として働いていたラドンダ・ヴォートって女が、投薬ミスで患者を死なせちまった事件があったんだ。裁判で有罪判決を受け、看護師免許も剥奪されちまったんだが、今じゃその経験を語る講演活動で生計を立ててるんだよ。金儲けかという批判もあるが、本人は自らの過ちをさらけ出し、同じ悲劇を繰り返さないための教訓として、医療現場のシステム改善を訴え続けてるのさ。病院の責任や、人の手によるミスを許容できる仕組みの大切さを説く彼女の言葉には、不安を抱える現役の看護師たちも耳を傾けてる。過ちは消せねえが、そこから何を学ぶかが大事だってことだよ。

海外の反応

スクラブスのエピソード思い出すわ。ある医者が患者を事故死させまくって、死体安置所に送られるんだけど、そこで死因特定めっちゃ得意になるってやつ。死なせ方を知り尽くしてるからなw
過失致死で有罪になって看護師免許剥奪されたのに、「病院安全のエキスパート」として講演して1回1万ドル稼ぐとか、マジで伝説的な「失敗からの大成功」じゃね？
過ちから学ぶのは、それを認める場合だけ。認めないか隠す過ちは繰り返すんだよな。
「彼女は、自分の起こした悲劇で金儲けしてるように見える可能性があることを痛いほど自覚していると言っている。『こんなことになるとは思わなかった。考えることすらなかった』とヴォートは講演依頼について語った。『ただ機会が向こうからやってきただけ』と。講演は、彼女が看護師として得ていた収入を補うもので、二度と看護師には戻れない。昨年、彼女は20回以上自分の体験を語り、1回のイベントで5000ドルから1万ドルを受け取っている」。「事件が刑事事件になると、詳細は公記録になった。ヴォートは病院の和解に拘束されないため、自分が話したいことを誰とでも共有できる」。つまり、被害者の遺族は自分たちの言い分を言えないのに、彼女は過失で人を殺したことで金儲けができるのか？看護師や医療従事者が過労気味なのはわかるが、彼女は複数の警告メッセージを無視し、投与した間違った薬のボトルのキャップの警告も無視したんだぞ。
彼女は何度もミスを犯し、何度も警告を無視し、投与した薬のラベルすら読まなかった（！？）。そして患者を放置し、隠蔽しようと嘘をついた。それなのに執行猶予だけ。あまりにも目に余る無視で、看護師が人を殺してしまったのに、軽いお仕置きだけ。オピオイド中毒者に騙されてオピオイドを投与し、患者が過剰摂取で死亡した場合、何年も刑務所に入れられる医療従事者もいるのに。
過失で人を殺しておいて、今は講演で看護師時代より稼いでるのか。しかも自分のせいじゃないって言いながら。ふざけんな。
これは看護の世界で最悪のパターンだな。看護師として最も基本的な義務を怠ったんだから。この女性を殺した罪で刑務所に入るべきだわ。彼女は、それを防ぐために設計されたほとんどすべての管理システムを回避し、あまりにも愚かでそれに気づかなかった。コンピューター制御の薬剤ディスペンサーが、彼女の患者に処方されていない麻痺剤を取り出せないようにしたとき、彼女は抜け道を見つけた。これは、彼女が自分のしていることを考えるべき最初の機会だったはずだ。その後、彼女は何の薬かわからない薬を患者の部屋に持ち込み、患者のカルテとスキャンも一致しなかった。これは、彼女が考えるべき2回目の機会だったはずだ。そして、彼女はその薬が何をするのかも知らずに投与した。その後、彼女は患者の再評価を怠り、患者は死亡した。患者は意識があり、ずっと意識があったはずだが、動いたり、呼吸したり、助けを求めることができなかった。彼女は、疲れていて過労だったことを言い訳にしているが、まるで看護師だけがそうなる可能性がある仕事であるかのように。彼女が講演ツアーで私の施設に来ることを願うよ。
病院協会の会議で彼女の講演を聞いたことがある。彼女が薬を投与した責任がないとは言わないが、彼女がそこに至るまでには、多くのシステム障害があった。そして、ここでの教訓は、彼女が安全の提唱者であるという皮肉ではなく、その薬が投与されてからほとんど何も改善されていないということだ。これまで以上に多くの派遣看護師がいる。医師と看護師の比率、看護師とベッドの比率は危険な状態だ。これらのシステム障害は悪化し続けているので、ここから得られる教訓は何か、そして、不可能な状況に置かれた一人の人を責めるのではなく、人員不足のリーダーシップ、不十分な償還を行うCMS、保険会社や製薬会社から金を受け取る議員を責めることを検討することだ。
これは「過失」致死ですらあるべきじゃなかった。彼女は何度もハードストップの警告を無視したんだぞ。これは悪意のある意図的な行為だろ。刑務所に入るべきで、自分の行動に対する偽りの後悔を語って金儲けをするべきじゃない。
彼女に対する言い訳はバカげてる。彼女はベルサッドという薬が必要だった。システムに「ve」と入力しても薬が出てこなかったため、彼女はそれを無視してベクロニウムを取り出した。それには明らかな警告が表示されていたのに。看護師は警官のようになりつつあるな。責任を問われるたびに激怒するんだから。
この事件で見過ごされている重要な点は、被害者がどれほど恐ろしい死を経験したかだと思う。彼女は完全に意識があり、徐々にすべての筋肉機能を失っていった（ベクロニウムは効果が出るまでに数分かかる）。彼女はまず、呼吸が苦しくなっていることに気づき、次に手足や体が自分の思うように動かなくなることに気づいただろう。唾液を飲み込むことができなくなっていることに気づいたかもしれない。そして、それは進行し、呼吸がますます苦しくなり、ついにはできなくなる。彼女には何もできることはなかった。動いたり話したりする方法はなく、二酸化炭素が血液中に蓄積し、酸素が枯渇するにつれて、ますます不安になるだけだった。そしてついに低酸素症で意識を失った。この看護師はひどい間違いを犯したのだから、刑務所で時間を過ごすべきだった。彼女は文字通り、死ぬ前に被害者を拷問したんだ。彼女の講演料を正当化できる唯一の理由は、遺族が彼女に対して巨額の不当死亡訴訟を起こし、実際に彼女の講演から利益を得ている場合だけだ。
彼女は、自分の起こした悲劇で金儲けをしているように見える可能性があることを痛いほど自覚していると言っている。見た目は欺くこともあるけどな。でも、今回はちゃんと見えてるだろ。
彼女が講演者になることはできても、自分が引き起こした死で金儲けをしない方法があればいいのに… ボランティアをしたり、報酬を断ったりすればいいだけじゃん。
俺は33年間、集中治療室の看護師をやってる。そのほとんどは、ヴァンダービルトのようなレベル1の教育施設だ。アメリカ最大の病院の一つで、集中治療室のフロートとして働いている。謙遜なしに言えるが、俺は今日アメリカで働いている集中治療室の看護師の中で最も経験豊富な一人だ。そして、彼女の行動がいかに犯罪的に過失であったかに、今でも驚いている。この事態を招いた（不十分な）方針や手順を考慮に入れなくても、彼女がしたことはあまりにも間違っており、今すぐ刑務所に入るべきだ。看護師は、患者に危害が及ぶのを防ぐ最後の砦であるはずだ。この場合、危険は看護師自身から来たんだ。
＞ラドンダ・ヴォートが最初の講演依頼を受けたのは、ナッシュビルの法廷で、彼女が過失致死と障害のある成人に対するネグレクトで有罪判決を聞いたあの日から1年後のことだった。
以前、私はある専門組織でボランティアをしていて、深く関わっていた。彼らはヴォートを有料の講演者として主要なイベントに招待したんだ。私たちの多くが抗議した。組織は彼女を講演者として維持することを主張した。それで、ボランティアの半数以上が辞退し、会員資格を取り消した。
一流大学の医療センターの研修医が、私の母を3回も殺しかけたことがある。人間は間違いを犯すから、それを最小限に抑えるためのシステムとチェック機能を導入することが重要だ。だからこそ、特定の事柄はセンチネルイベントとみなされ、誰もがそこから学ぶんだ。本当の問題は、自分が間違いを犯さないと思っている人（エゴの強い人）だ。
人生の多くの時間を病院のベッドで過ごしてきた私から言わせてもらうと、看護師は失敗するように仕組まれている。曖昧な部分も、ニュアンスもない。失敗するように仕組まれているんだ。一度にあまりにも多くの患者を担当し、常にパニック寸前の状態で急いでいて、カルテを読む時間すらない。そして、それは看護師だけではない。最近、ある医師が入院した翌朝に、私に6つ（そう、6つだ）も間違った処方箋を書いたんだ。私が拒否すると、看護師は私と話す時間がないから怒っていた。彼女は私がすべてを飲むことに同意して、詳細を後で心配することを望んでいたんだ（！）。私は医師と話すことを主張した。彼の答えは「カルテを読む時間がない」だった（そして、そう言った医師はここ数年で彼だけではない）。私は彼に、私がなぜ病院にいるのか、なぜ前夜に救急科から入院したのか、私の診断は何なのか知っているかどうか尋ねた。彼は何も知らなかったので、黙っていた。私は適切な治療を受ける希望がないので、自分で病院を抜け出した。
看護師は完全なアホで人を殺す。今度は俺たちが彼女が金を稼ぐことの後始末をしなければならないのか？最高だな。マジでクソくらえだわ、この女。
彼女は何が起こったのかを「何をすべきでないか」の例として話すべきだと思う。でも、彼女が得たお金は被害者の家族に渡すべきだ。被害者の家族は病院との和解を受け入れたから話すことが許されないってのもクソだな。

引用 https://00m.in/napjT